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委托单位:______________ 法定代表人:_______ 职 务_______:
受委托人:_______ 工作单位:_______ 职务:_______
现委托上列受委托人全权代表我单位与_______洽谈融资业务,办理相关事项。
委托单位: 法定代表人:_______(签名或盖章)
填写法定代表人授权委托应当注意的事项有:必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围,不能简单写“全权委托”,而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼,就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限,有无放弃、承认诉讼请求的权利,有无反诉权,有无和解权等。如果未写明,则认为不具备这些具体权利,只有诉讼代理权。如果是签订合同,则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的,超过这个范围就是无效的。
___年___月___日
患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号
本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定,我委托___________作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为_______ __________ _______。 委托人(患者本人):姓名 性别 年龄
有效证件号码(身份证):
受托人: 性别 年龄 联系电话:
有效证件(身份证)号码:
与患者关系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为:代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时;
□ 病情出现变化需要抢救时;
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时;
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时;
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险,新型农村合作医疗等不同险种的患者,为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时;
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时;
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时;
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况:________。
患者签字:
签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:
我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续。
受托人签字:
签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:
注:建议采用一式两份,一份交由患方保存,另一份归病历中保存。
本授权委托书声明:我(姓名)系(名称)的法定代表人,现授权委托(姓名)为我司的合法代理人,就的投标、施工、竣工和保修,以本公司的名义签署投标书,进行谈判、签署合同和处理与之有关的一切事宜。
代理人无转委托权,特此委托。
代理人:性别年龄
身份证号码:职务:
投标人:
法定代表人:(签字或盖章)
授权委托日期:年月日
(受理单位名称):
现授权我司员工XXX性别:XX 身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXX 授权其办理以下权限:
授权日期: 年 月 日 授权
有效期至: 年 月 日。
法人代表(签字):
(单位名称)(盖章)
年 月 日
人民法院:
你院受理 与我 一案,现委托xx为我的诉讼代理人。
委托事项和权限为特别授权:
代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求;
代为提起上诉;
提出并进行和解;
委 托 人:
法定代表人: