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委托人名称：XXXXXXXXXXXXXXXX住所：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
法定代表人或主要负责人姓名：XXX职务：XXXXXXXX
受委托人姓名：XXX性别：X工作单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX电话：XXXXXXXXXXX
现委托XXX在我单位与XXXXXXXXXX一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
(写明委托权限)
委托人(盖章)
XXXX年XX月XX日
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