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授权委托书
（公民当事人的委托代理人用）
委托人姓名：
受委托人姓名：性别：
工作单位：
住址：电话： 现委托在我与
一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：
委托人：
年月日
注：
1、本委托书供公民当事人参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。
2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。
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