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委托人(企业名称)：
地址：，电话：
法定代表人：
受托人一：，身份证号码：
工作单位：职务：，电话：
受托人二：，身份证号码：
工作单位：职务：，电话：
委托人因需到XXX局办理业务，特委托上述受托人代为办理。
受托人一的权限为：代为提交相关文件、材料，代为签收相关法律文书，和。
受托人二的权限为：同上，或。
委托期限：自年月日至年月日。
委托人声明：受托人在前述权限内所从事的有关行为均视为委托人自己的行为，由此产生的法律后果由委托人承担。
委托人签名及盖章：受托人身份证复印件粘贴处
(负责人签名、企业公章)
年月日