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委托人：_____所在地址:__________
受委托人姓名：_____性别：_____工作单位：_____住址：_____联系电话：_____
现委托_____在我与__________一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
代理人_____的代理权限为：特别授权，全权委托，包括代为参加庭审、进行辩论，承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、签订调解协议，签收法律文书等一切事项。
委托人：__________委托代理人：__________
_____年_____月_____日
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