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授权委托书(合集)

2021-12-30 10:51:27

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第一篇:授权委托书

患者姓名:性别:年龄:族别:床号:住院号:

受托人:性别:年龄:联系电话:

身份证号码:与患者关系:

本人是________(未满18周岁患儿)的监护人。由于本人不能陪同患儿前来医院进行常规诊治与保健治疗服务,特此授权该医疗机构医务人员为患儿提供必要的常规诊疗行为与康复治疗服务。同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利,我郑重委托作为我的代理人,授权其:

(一)代为了解本人病情;

(二)代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,被委托人的签字视同本人的签字。

其中包括以下情形:

□对患儿实施康复治疗以及进行有创检查、输液等治疗时;

□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时;

□患儿属于自费、社保患者等费别,为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时;

□因病情需要对患儿输注血液及血液制品时;

□因病情危急需要紧急治疗时

此同意书自本人在下面签字之日起立即生效,有效期______年______月______日(如不特别注明则有效期为壹年)。

该患儿父母明白,如果该患儿家长不能前来,应当由代理人陪同该患儿前来接受医疗与保健治疗服务。患儿父母自行承担代理人陪同所引发的后果。

患儿父母姓名:电话号码

附户口簿中患儿父母附页的复印件;

第二篇:个人授权委托书样本

委托人:

身份证号码:

联系电话:

受托人:

身份证号码:

联系电话:

就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜,委托人对受托人授权如下:

1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;

2、授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。

本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人(签字):

受托人(签字):

年月日

第三篇:个人授权委托书格式

委托人:XX身份证号:XX

被委托人:XX身份证号:XX

委托事项:代为领取硕士毕业证书和学位证书

委托权限:

1、代为提交有关材料

2、代为签收领取证书及送达证书给委托人

委托时限:自XX年XX月X日至XX年XX月XX日

备注:本委托书一式三份。签字生效。

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