千文网小编为你整理了多篇相关的《医院手术授权委托书(合集)》，但愿对你工作学习有帮助，当然你在千文网还可以找到更多《医院手术授权委托书(合集)》。
第一篇：医院手术授权委托书
兹因患者因工作关系重病路途遥远出国
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供----之用。
此致医院
委托人：(签章)身份证号：
户籍地：
受委托人：身份证号：
户籍地：
电话：(1)(2)
年月日
委托人证件影印本受托人证件影印本
第二篇：患者授权委托书
委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址
电话身份证号
受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址
电话身份证号
本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委托人签名：（手印）年月日
受委托人签名：（手印）年月日
第三篇：患者授权委托书
]姓名性别年龄病区床号住院号
委托人（患者）姓名：有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他
受委托人姓名：性别年龄联系电话：
有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他
与患者关系：口配偶口子女口父母口其他近-亲属口同事口朋友口其他：
委托人声明：
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，全权委托作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的
后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期：年月日
受委托人签名：日期：年月日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书
需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面
第四篇：授权委托书
申请人：
指定代表或者委托代理人：
委托事项及权限：
1、办理（企业名称）的□名称预先核准□设立□变更□注销□备案□撤销变更登记□股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□其他换发新版营业执照手续。
2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；
3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；
4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；
5、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。
（申请人签字或盖章）
年月日
填写说明
1、本委托书适用于公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位在工行政管理部门办理登记、备案，公司办理股权出质登记等业务。
2、名称预先核准，新申请名称申请人为全体投资人或隶属企业，已设立企业变更名称申请人为本企业，由企业法定代表人签署。
3、设立登记，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构，股份有限公司申请人为董事会，非公司企业法人申请人为主管部门（出资人），分公司申请人为公司，营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业）。自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。
4、公司、非公司企业法人变更、注销、备案，申请人为本企业，加盖本企业公章（其中公司清算组备案的，同时由清算组负责人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，同时由破产管理人签字）；分公司变更、注销、备案，申请人为公司，加盖公司公章；营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业），加盖隶属单位（企业）公章。
5、股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人，股权出质撤销登记申请人为出质人或者质权人。
6、委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在□中打√，或者注明其它具体
内容；第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在□中打√。
7、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代
理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证照复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。
8、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。
第五篇：患者住院诊疗授权委托书
患者住院诊疗授权委托书
住院病人授权委托书
梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）：年月日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人：姓名：
年龄：
性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：
年月日
患者授权委托书2016-05-1310:49|#2楼
委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号码
委托人声明与授权:
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：(1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；(2)病情出现变化需要抢救时；(3)使用自费药物或使用贵重药物时；(4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；(5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；(6)需要输注血液及血液制品时；(7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时；(8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；(9)需要接受同体或同种异体器官移植时；(10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时；(11)手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对1
此的任何责任。
委托人（患者）签名：（指印）日期：受委托人签名：（指印）日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
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3陈水金谢兴文姚恩祥徐荣谦李桂平陆峰张学文刘景源陈宝田安效先徐振华刘景源关玲陈磊傅萍姜良铎朱志章
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辩证施治与处方法则
穴位推拿疗法
4潘晓辉徐慧梅王鹏段富津范志勇
患者住院诊疗授权委托书2016-05-1318:13|#3楼
姓名性别年龄病区床号住院号
委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________证件类别：□身份证□护照□军官证□其他
受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________有效身份证件号码：______________________________________________________证件类别：□身份证□护照□军官证□其他
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
患者授权委托书2016-05-1310:35|#4楼
委托人（患者本人）：性别年龄
身份证号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话：
身份证号码：住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友
本人于年月日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权；（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；
□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
□为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
□本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：（手印）年月日
受托人签名：（手印）年月日
患者授权委托书2016-05-1316:44|#5楼
我委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人姓名性别年龄职业
工作单位住址
委托人签字（印章）
代理人姓名性别年龄职业
工作单位住址
与委托人关系联系方式
代理人签字（印章）
年月日时分
备注：
患者授权委托书2016-05-1315:56|#6楼
患者姓名性别_____年龄科别病案号
本人于年月日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为________________________。委托人（患者本人）：姓名性别年龄
有效证件号码（身份证）：
受托人：性别年龄联系电话：
有效证件（身份证）号码：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□病情出现变化需要抢救时；
□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。
患者签字：
签字时间：年月日时分签字地点：
我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：
签字时间：年月日时分签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。