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食品药品监督管理局：
兹有我单位：法人：负责人：委托：同志（性别、职务、身份证号等）全权代表我单位（本人）全程办理餐饮服务许可证，所申报的内容和所附的资料均真实、合法、有效，符合国家有关法律、法规、规章、标准和规范性文件的规定。如有不实，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。本委托书有效期至该餐饮服务许可证办结。
委托人（法定代表人或业主）：被委托人（签名）：
（签字、公章）
年月日年月日