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XXX市(区)社会保险管理中心：
本人****(身份证号码****)需将在XXX市缴纳的社会保险金(养老/医疗)转出XXX市，因故不能亲自前去贵中心办理，现委托**(身份证号码*****)代为办理转出手续。
本人联系电话：*****
本人户籍类型：城镇□农村□
本人户籍地邮编：********
委托人：(签字按指印)
受委托人：(签字按指印)
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