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委托人姓名：
受委托人姓名：_____________________性别：_____________________
工作单位：_____________________
住址：_____________________电话：_____________________
现委托_____________________在我与_____________________一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
全权代理，即：代为调查，提供证据；代为出庭；自行和解；接受调解；代为承认、变更、放弃诉讼请求；提起反诉；提起上诉；代为签署有关文书。
一般代理，即：代为调查，提供证据；代为出庭；代为签署有关文书。
委托人：
XXXX年XX月XX日
注：1、本委托书公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。