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尊敬太平人寿保险股份有限公司________分公司：
本人________委托________（身份证号码：__________________）在____年__月__日至____年__月__日期间代为办理保险退保事宜（保单号：____________________）
本人同意款项通过银行转账方式进行领取和支付，转账账户信息如下：
开户银行_____________________账户名______________________
结算账号_________________________________________________
本人/本公司已知晓，委托第三方办理退保事宜可能产生资金安全及其他法律风险，本人/本公司在此确认，受托人在贵公司为本人/本公司代办退保、收款业务及受托人签字任何协议均视为本人行为，由此产生一切后果和责任均由本人承担。
授权人签名：_________________________
证件类型：_________有效证件号码：_____________________________
联系电话：__________________________
签字日期：__________________________