千文网小编为你整理了多篇相关的《授权委托书》，但愿对你工作学习有帮助，当然你在千文网还可以找到更多《授权委托书》。
科室：委托人姓名：性别：年龄：病案号：
有效证件号码：住址：
临床诊断：
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的.一切告知同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日
受委托人姓名：性别：年龄：联系电话：有效证件号码：住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他
受委托人签名：（手印）年月日
备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不签署授权委托书。