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委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名：身份证号码：
工作单位：联系电话：
住址：
现委托＿＿＿＿＿＿＿＿在我与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿纠纷中，代为参与调解，并签署调解笔录和调解协议书等事宜。
委托人：
年月日
注：本委托书仅供公民当事人委托参与人民调解程序的.委托代理人专用。
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