授权委托书

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委托人姓名：

受委托人姓名：

性别：

工作单位：

住址：

电话：

现委托在我与xxx一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。

委托人：

年月日

注：

1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用，委托人应按有关法律规定，写明委托权限；

2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。

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