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委托人：
受委托人：
现委托上列受委托人在我与____ 纠纷仲裁一案中，作为我的仲裁代理人。 受委托人____ 的代理权限为以下特别授权：
1、代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求；
2、代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员；
3、参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动；
4、代为申请第三方调解，代为接受调解、和解；
5、代为领取、签收各种仲裁文书。
委托人：
二○____ 年____ 月 ____ 日