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(××××)××执×字第××C××号
××××(写明受委托人的姓名或名称)：
我院在执行……(写明当事人的姓名或名称和案由)一案中，依法于××××年××月××日查封(扣押)了被执行人财产……(写明财产的名称、数量或数额、所处位置等内容)，因……(写明委托保管的理由)。依照《最高人民法院关于人民法院执行工作中若干问题的规定(试行)》第43条和《最高人民法院关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》第十二条(指定担保物权人为保管人的引用第十三条)的规定，特委托你(单位)
代为保管。对扣押的财产，未经本院同意，不得擅自使用和处分。
附：查封、扣押执行裁定书。
××××年××月××日