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委托人：________，所在地址：____________
受委托人姓名：________，性别：____，工作单位：____________，住址：______________，联系电话：____________
现委托____在我与____________一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
代理人________的代理权限为：特别授权，全权委托，包括代为参加庭审、进行辩论，承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、签订调解协议，签收法律文书等一切事项。
委托人：________
委托代理人：________
____年____月____日