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委托人：
受托人：
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现委托上列受委托人在我方与 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人 、 的代理权限为：代为提交诉状、申请保全、回避；参加全部庭审包括陈述案情、庭审调查、庭审辩论；代为理退诉讼或保全费用；
特别授权：签收一般法律文书；签收裁判文书；承认、变更、放弃诉讼请求；代为进行和接受调解、和解；代为撤诉；提出反诉；提起上诉；代为申请强制执行， 领取接收财物和款项。
委托人：
日期：