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委托人姓名:
受委托人姓名:_____ 性别:_____ 工作单位:_____ 住址:_____ 电话:_____
现委托_____在我与 _____一案中,作为我参加诉讼的委托代理人,
委托权限如下:
代为承认,放弃,变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉等事项。
委托人:_____
_____年_____月_____日
注:1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用,委托人应按有关
法律规定,写明委托权限;
2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。