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委托人（患者本人）：____________
性别：______
年龄：______
有效证件号码：____________
住址：__________________
受托人：____________
性别______
年龄：______
联系电话：____________
有效证件号码：____________
住址：__________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______
作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的.后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）
____________年______月______日
受托人签名：____________（手印）
____________年______月______日