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委托人姓名：
受委托人姓名：_____ 性别：_____ 工作单位：_____ 住址：_____ 电话：_______________
现委托_____在我与 _____一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。
委托人：_______________
_____年_____月_____日
注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的'委托代理人用，委托人应按有关法律规定，写明委托权限;
2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。