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委托单位名称：______________住所地：______________
法定代表人（负责人）姓名：_______职务：______________
受委托人姓名：_______*别：_______
工作单位：______________住址：______________电话：______________
现委托_______在我单位与_______因_______纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：（特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。）
委托单位：（盖章）
法定代表人：_______（签名或盖章）
_______年____月____日
附：
代理人：______________
住址：______________
电话：______________
代理人：______________
住址：______________
电话：______________
注：
1、授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有被代理人的特别授权。
2、诉讼代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知*法院，并由*法院通知对方当事人。
3、此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交*法院。