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本人，身份证号码：__________，是中南大学20__级专业学生。由于个人原因，本人无法按时回校办理离校手续，并领取毕业证书、学位证书等材料。现委托本人同班同学，身份证号码：_____________，代本人办理毕业离校手续并领取本科毕业证、学位证、报到证。由此产生的后果一切由本人负责。本委托自20__年6月日至20__年6月日有效。
特此委托。
委托人：_______
20__年6月_日
被委托人：________
20__年6月_日
委托人身份证复印件粘贴（正面）
委托人身份证复印件粘贴（反面）
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