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个 人 授 权 委 托 书
委托人:姓名__________性别___年龄____身份证编号________________ 受托人:姓名__________性别____年龄____身份证编号________________ 兹委托受托人____________为我的代理人,全权代表我办理下列事项: 一、
二、
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
代理人有(或无)转委托权。
委 托 人: (签名或盖章)
年 月 日
注:1、委托人、受托人均需提供身份证。
兹因患者因______重病路途遥远出国,确实无法亲自____________,特委托:______代为向贵院申办,申办资料项目范围为:__________________,以供__________________之用。
此致医院
户籍地:__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人:____________身份证号:__________________
户籍地:________________________
电话:__________________________
______年______月______日
受托人姓名:__________ 委托人姓名:__________
受托人身份证号:___________ 委托人身份证号:____________
本人因工作繁忙,不能亲自办理____________的相关手续。特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项。对受委托人____________在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。
委托人:_____________(手写签名)
_____年_____月_____日