千文网小编为你整理了多篇相关的《病历复印委托书(范文4篇)》，但愿对你工作学习有帮助，当然你在千文网还可以找到更多《病历复印委托书(范文4篇)》。
第一篇：病历复印委托书范本合集
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
第二篇：医院委托书格式范文
姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____
委托人(患者本人)：_____ 性别：_____ 年龄：_____
有效证件号码：_____
住址：_____
委托人：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 联系电话：_____
有效证件号码：_____
住址：_____
与患者的`关系：_____
□配偶 □子女 □父母 □朋友□其它近亲属 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_____ (或手印) 年 月 日 时 分
受托人签名：_____ (或手印) 年 月 日 时 分
医师签名：_____XX
谈话地点：_____ 年 月 日 时 分
第三篇：病人病例委托书范本参考
___________________医院:
我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：
1、门诊（急诊）病历
2、入院记录
3、出院记录
4、病理检查报告
5、 手术记录
6、医嘱单
7、化验单
8、医学影像检查资料
特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________
第四篇：病历复印委托书范本合集
新乡县中心医院：
因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：
年 月 日
科室负责人或管床医生意见 ：
科室负责人或管床医生签名：
年 月 日