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委托人：_________，性别：______，年龄：_______，现住址：_________________，身份证号码：______________，联系电话：__________________
受委托人：__________，工作单位：___________________
委托人____________与____________________纠纷一案，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理;
2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等)
代理期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。
委托人：___________
____年____月____日
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