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发包人：_________________
承包人：_________________
依据双方_____________年__________月__________日签订的._____________工程施工合同、_____________补充协议、_____________补充协议、_____________补充协议约定的承包范围，该工程于____________________年__________月__________日竣工并通过验收，双方对本工程的质量和工期均无异议，现就本工程的竣工结算事宜，经友好协商，达成如下最终协议：_________________
一、工程结算范围：___________________________________(参照承包范围)。
二、工程结算造价：_________________大写：______________元，小写：______________元。本结算造价为本工程最终竣工结算结果，双方承诺不以任何原因和任何理由提出修改变更。结算造价明细见附表《工程结算造价明细表》。
三、本协议双方盖章签字即生效，本协议共__________份，发包人__________份，承包人__________份，监理单位__________份。
四、有关工程尾款的支付和工程保修问题双方另签协议。
发包人(签章)：_________________承包人(签章)：_________________
监理单位(签章)：_________________法定代表人：_________________
法定代表人：_________________法定代表人：_________________
委托代理人：_________________委托代理人：_________________
_____________年__________月__________日