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_______银行股份有限公司支行：
委托人因故不能亲自到贵行办理（1.换卡；2.补卡；3.密码解挂；4.密码重置；5.密码修改；6.密码解锁）业务，现特授权委托（1.父亲；2.母亲；3.配偶；4.儿子；5.女儿；6.兄长；7.弟弟；8.姐姐；9.妹妹；10.孙子；11.孙女；12.外孙子；13.外孙女）_________（此处填写姓名）到贵行办理该业务。委托人对受托人在委托授权范围内以委托人的名义所实施的一切法律行为承担责任。
委托期限：____年____月____日至____年____月____日。
特此委托。
受托人：
身份证号：
委托人（签字、指纹）：
身份证号：
委托时间：
以上情况属实
（村委会或居委会盖章）____年____月____日
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