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税务局：
本人_____，现因为个人原因不能到贵出入境管理处办理港澳通行证签注，现委托_____代理本人办理，由此产生的一切责任和后果由本人承担。
特此声明！
授权有效期：20__年__月__日至20__年__月__日
委托人：________
被委托人：________
单位：__________
20__年__月__日
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