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授权委托书委托人:姓名:____职务:____工作单位:____性别:____年龄:____住址:________电话:________
受委托人:姓名:____职务:____工作单位____电话:____
现委托上列受委托人在我与____因____纠纷一案中,作为我的____诉讼代理人。
代理人____的代理权限为:
代理人____的`代理权限为:
委托人:________________(签名)
________年________月________日
原告:______,男,衡南县人,汉族,______年______月______日出生于_____,身份证号码_________。
受托人:_____,男,汉族,______年______月______日出生,身份证号码_________
被告:______,男,衡南县人,汉族,______年______月______日出生于衡南县,现户口迁移至衡南县泉溪镇石狮居委会罗家祠堂14号,身份证号码_________。
诉讼请求:
请求_____县依法判决_____偿还_____欠款104000元,负担本案一切诉讼费用。
事实与理由:
委托人:__________________
______年______月______日
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