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劳动人事争议仲裁院：
你委受理___与我司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
1.姓名___；性别男；年龄__；工作单位_________________；职务____；住址_________________；联系电话________________；邮政编码________
2.姓名___；性别男；年龄__；工作单位_________________；职务____；住址_________________；联系电话________________；邮政编码________
委托事项和权限如下:
现委托上列委托人在我司与____劳动争议一案中，作为我方仲裁代理人。
代理人权限为：
作为出庭活动、答辩、举证、质证、发表辩论意见、发表最后意见；代为提出管辖权异议；代表承认、放弃或者变更仲裁请求；代为提起反请求；参与调解、进行和解；代为签署、领取本案法律文书；代表提起诉讼。
代理人在委托权限范围内签署的有关文书我单位均承认，并承担法律责任。
委托人：____（签名或盖章）
受委托人：____（签名或盖章）
____年____月____日
注：本委托书一式三份，一份在接到受理通知书或应诉通知书后向劳动人事争议仲裁院提交，一份委托人留底，一份交受委托人。