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_________________人民法院:
____院受理的我诉被告_______________(或者被告_______________诉我)_______________纠纷一案，委托_______________，身份证号：_________________为我的第一审诉讼代理人代理诉讼，其代理权限为：_________________特别代理或者一般代理(根据你的.需要由你自己决定给予什么代理权限)。代理期限为本审判决终结为止
委托人(签名)：_________________(盖指印)
__________年__________月__________日