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患者姓名:
性别:
年龄:
病历号:
委托人(患者本人):x年龄
受托人:x年龄x联系电话:x与患者关系:x□配偶x□子女x□父母x□其他近亲属
□同事x□朋友x□其他
本人于x年xx月xx日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由x作为我的'代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签手续,全权代表本人签,被委托人的签视同本人的签。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:x(手印)x年xx月xx日
受托人签名:x(手印)x年xx月xx日
客户:______性别:____身份证号:____________
我太忙了,不能亲自办理相关手续。我在此委托__________作为我的`法定代理人,代为办理相关事宜。本人认可委托人在办理上述事项过程中签署的相关文件,并承担相应的法律责任。
委托期限:_______年_____月_____日至_______年_____月_____日
委托人:______________
________年_____月____日
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