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委托人姓名:xxx
受委托人姓名:xxx性别:x工作单位:xxxxxx住址:xxxxxx电话:xxxxxx
现委托xxx在我与xxx一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下:
代为承认,放弃,变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉等事项。
委托人:xxx
xxxx年xx月xx日
注:1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用,委托人应按有关法律规定,写明委托权限;
2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。