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尊敬的______法院：
我（或代理人）______，持有______（或被告）一方的______证明材料，请求贵院对此案进行审理。
但由于我的'身体原因（或其他原因），本人无法亲自出庭，因此特别委托______律师代理本人出庭申辩和代表本人进行诉讼活动。
特此书面委托书。
申请人（签名）：________________
日期：_____年_____月_____日