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本人__________________委托 (证件类型：__________________ 有效证件号码：__________________ )在_____年_____月_____日期间内代为办理_____事宜。
授权人签名：__________________
证件类型__________________
有效证件号码__________________
_______年______月_____日
受托人声明：
第一，受托人保证本委托书为授权人亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任;
第二，受托人在授权有效期内代为办理委托事宜，应严格遵循授权人的真实意愿，如果所实施的行为超出授权范围，受托人自愿承担相应责任。
受托人签名：__________________
联系电话：__________________
日期：_______年______月_____日
特别说明：
1、本授权委托书仅适合可以委托代办事宜。
2、请用黑色钢笔或签字笔在横线处清晰，无误的'填写办理内容。保障授权人权益不受侵害。
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