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我是_____学院_____专业毕业生，由于特殊原因，本人无法回校领取自学考试毕业证书，特委托_____（身份证号：_____）携带此委托书，凭其身份证原件为我代领毕业证书。毕业证领取后，一切事宜由委托人负责。
委托人签名：______
受托人：______
_____年____月____日
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