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XX顶津食品有限公司：
本公司________________(客户全称)于____年____月已与贵公司中止交易，现仍有_________元余额；保证金________元；应返未返TP1和TP2共_________元在贵公司账上，为结清双方财务关系，特委托贵公司将款项划至我方提供的银行账号，汇款资料如下：
户名（全称）：
开户行（全称）:
账号：
（客户全称并加盖印鉴） _____年_____月_____日
表单编号：W-YY-5060-1012-1A