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人力资源和社会保障局:
本人________________,于________________在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托________________前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:_____________
性别:_____________
联系电话:_____________
工作单位及职务:_____________
经常居住地:_____________
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:_____________
日期:________________
受委托人:_____________
日期:________________
委托单位:__________
受委托人:__________
现委托上述授权责任人作为我单位在____________日常管理上的全权代表,代表法人签署相关文件,并承担相应的法律责任。
本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。
后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。
委托人:__________
法定代表人签名:__________
20____________年___________月___________日