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中国____行____支行:
单位:____有限公司
法人代表人:____
身份证号码:
受委托人:____
性别:____
身份证:____________________
办理银行结算帐户销户手续。账号:____________
授权有效日期:________年____月____日至________年____月____日
(附:法人代表人、受托人身份证明)
单位公章:________
(法定代表人签名):________
________年________月________日