千文网小编为你整理了多篇相关的《医院拿病历委托书(合集)》，但愿对你工作学习有帮助，当然你在千文网还可以找到更多《医院拿病历委托书(合集)》。
第一篇：病历授权委托书
我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
第二篇：病历授权委托书模板
我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
第三篇：病历授权委托书模板
新乡县中心医院：
因______需要，现全权委托______前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号：______请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人签名：
代理人身份证号：
20______年___月___日
科室负责人或管床医生意见：
科室负责人或管床医生签名：
20______年___月___日
第四篇：病历授权委托书
委托人（患者本人） ：
有效证件号码：
性别 年龄 联系电话：受托人：
有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的`有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：
受托人签名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件）
第五篇：病历授权委托书
新乡县中心医院：
因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：
年 月 日
科室负责人或管床医生意见 ：
科室负责人或管床医生签名：
年 月 日
第六篇：病历授权委托书
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的'病历。
复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
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