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第一篇：病历委托书
委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
有效证件号码：
住址：
受托人：
性别：
年龄：
联系电话：
有效证件号码：
住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于20______年___月___日因病住院。本人郑重委托由_________作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的'`签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）
受托人签名：（手印）
20______年___月___日
第二篇：病历委托书
委托人：
被委托人：
本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
20______年___月___日
第三篇：病历委托书
委托人（患者本人） ：
有效证件号码：
性别 年龄 联系电话：受托人：
有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：
受托人签名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件） ###### ######
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