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被委托人:
受托人:
关于___有限公司行政清算工作组个别债权人债权申报登记事宜,委托人授权受托人如下:
1、授权受托人代表委托人向___证券结算集团提交并接收债权申报的相关材料;
2、授权受托人根据《___有限公司债权登记公告》的规定,代表委托人向___证券结算集团办理其他债权申报登记事宜。
本授权书自委托人签字之日起生效。
被委托人:
委托人:
20__年__月__日
姓名:______性别:______年龄:______住院号:______
委托人(患者本人):______性别:______年龄:________
有效证件号码:____________________
住址:_____________________________
被委托人:______性别:______年龄:_____
联系电话:___________________________
有效证件号码:______________________
住址:_______________________________
与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的.告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:______(或手印)______年______月______日______时______分
受托人签名:______(或手印)______年______月______日______时______分
医师签名:________
谈话地点:______年______月______日______时______分