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委托人_______________根据法律的有关规定，特委托_____________律师事务所_________________律师为其在____________________案件中提起附带民事诉讼的代理人。
代理权限为:___________________________________________________
本委托书的有效期自即日起至_____________________止。
委托人：_____________
_________年_______月______日
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