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委托人(未成年学生的法定代理人)：姓名(系该学生的父亲)，
委托人(未成年学生的法定代理人)：姓名(系该学生的母亲)， 被监护人(学生)：姓名，性别，出生年月日，住所，公民身份证号码，所在学校及班级
受托监护人(未成年学生的爷爷、奶奶、外公、外婆、伯伯、叔叔、姑姑、舅舅、姨妈或者其他有行为能力的成年公民均可)：
因委托人离开某地到外地打工，无法亲自对被监护人进行监护和管理，特委托受托监护人对被监护人进行全权监护和日常教育管理，本人对受托监护人所实施的一切民事法律行为予以承认，并承担由此导致的法律后果，与学校无关。
此致
*学校(幼儿园)
委托人签名
受托监护人签名