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人力资源和社会保障局:
本人________________,于________________在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托________________前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:_____________
性别:_____________
联系电话:_____________
工作单位及职务:_____________
经常居住地:_____________
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:_____________
日期:________________
受委托人:_____________
日期:________________
监护人
姓名:_______________性别:_______________国籍:_______________
出生日期:_______________身份证号:_______________住址工作单位:_______________
被监护人
姓名:_______________性别:_______________国籍:_______________
出生日期:_______________护照号码:_______________住址:_______________个人身份:_______________
委托人
姓名:_______________性别国籍:_______________
出生日期:_______________
护照号码:_______________
与被监护人关系:_______________
我的__________自________年________月至________年________月在________地方。在此期间,我委托中国公民__________作为我--的监护人。监护人有权代表学生家长处理我________________在京期间的一切事务。
委托人签字:_______________
_____________年__________月__________日