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第一篇：医院类委托书范本
我本人同意自己驾驶证扣分，不限车号在异地处理违章，限制在____年____月____日前扣分，超期不能再扣，我本人保证不追究扣我分的法律责任，如果本人在因开车扣分超分自负，特此交通违章委托书。
委托人：_________________
委托人电话：_________________
____年____月____日
第二篇：医疗委托书
申请人：姓名：_____，性别：______，出生年月：___年___月，民族：___族，工作单位：________，职业：___________，住址：_______________，联系电话：_____________，医疗事故鉴定委托书。
被申请人：单位名称：_____________(要写全称)，地址：__________，联系电话：_____________。
法定代表人(负责人)：姓名：___________，职务：__________。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
________年___月___日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
___________县(区)卫生局
申请人：________
________年______月______日
附：证据材料__________
第三篇：医院委托书
姓名：______性别：______年龄：______住院号：______
委托人（患者本人）：______性别：______年龄：________
有效证件号码：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性别：______年龄：_____
联系电话：___________________________
有效证件号码：______________________
住址：_______________________________
与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的.签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：______（或手印）______年______月______日______时______分
受托人签名：______（或手印）______年______月______日______时______分
医师签名：________
谈话地点：______年______月______日______时______分
第四篇：医疗委托书
患者授权委托书委托人（患者本人）：
姓名________________
性别________________
年龄________________
床号________________
住院号________________
住址________________
电话________________
身份证号
受委托人：
姓名____________
性别____________
年龄____________
工作单位____________
与患者关系____________
住址____________
电话____________
身份证号____________
本人于____年____月____日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委托人签名：（手印）________
____年____月____日
受委托人签名：（手印）____________
____年____月____日
医患沟通知情同意书科室：________
床号：________
住院号：________
姓名：________
性别：________
年龄：________
尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合。
患者签名：
受委托人签名：
与患者关系：
医师签名：
_____年_____月_____日
阴道分娩志愿书孕妇姓名：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
一、病情诊断及拟实施的医疗方案
1.诊断
（1）自然分娩
（2）会阴切开助产
（3）产钳助产
（4）臀位助产
（5）其他：
3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉
4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
（1）医疗意外
①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；
④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；
⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；
⑥其他情况：
（2）阴道分娩并发症
①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；
②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；
③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；
④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的'几率高于阴道分娩的方式；
⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；
⑥其他情况：
二、医师声明
1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项
（1）实施该措施的原因、风险、目的；
（2）并发症及可能处理方式；
（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；
（4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者
3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：________
医师签名：________
日期：________
时间：________
三、患方声明
1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。
5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我________（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。
立志愿书人签名：_______
与患者关系：_______
患者之住址联系电话：_______
见证人签名：_______
时间：_______
电话：_______
时间：_______
第五篇：医院类委托书范本
楼宇求购(求租)委托书
有限公司
楼宇求购(求租)委托书
委托方(甲方): 联系电话:
地址: 证件号码:
受托方(乙方):有限公司
甲方自愿委托乙方中介代理寻购(寻租)位于 区 路 大厦花园 房,户型为 房 厅 卫,建筑面积为 2左右的物业;双方就有关委托事项达成协议如下:
一、甲方委托乙方寻购(寻租)价格不高于人民币港币(大写) 之上述物业。(以下货币名称略)甲方另需支付 佣金、 。
二、甲方签订本委托书时,交纳人民币港币(大写) 元整作为担保金;并同意乙方将此担保金转交给拥有上述物业的权利人作为定金。
三、甲方在签订《房子转让协议书》时,即付购房定金(大写) 元整,并按约定支付首期购房款,其余购房款以 全款、按揭( 成________年) 方式支付。
四、甲方承诺:该物业由其本人、亲属、授权人或委托人购买(租赁),甲方均须向乙方支付相当于:
□购买:购房款总额1.5%的佣金,计 元整(不足5000元按5000元计)。
□租赁:月租金数额之50%的佣金,计 元整。
五、甲方在签订《房地产买卖合同范本》或《租赁合约》前,不直接或通过他人与业主联络,与此相关的联络均由乙方全权代理。
六、委托时间由________年____月____日至________年____月____日止,在以上委托期内,若乙方按上述要求联系到甲方所需物业,如因甲方原因致使本委托无法正常履行,则甲方仍须支付乙方上述数额的双倍佣金。
七、委托期内如乙方未能按要求为甲方联系到上述物业,则乙方及时将担保金退还给甲方或经甲方同意延长委托期限及更改委托内容。
八、其他约定事项: 。
九、本协议一式三份,甲方执一份、乙方执二份,具有同等效力;经双方签字并加盖
乙方公章后即生效,否则视为无效协议。
注:请甲方仔细阅读交易须知内容(详见背页)
甲方: 乙方:有限公司
代表: 经办人:
年____月____日
交易须知:
1、本公司房地产中介业务,是经市工商行政管理局登记注册、市房地产业协会备案,具有从事房地产中介合法经营权的服务性机构。
2、本公司从事房地产中介服务业务,遵循平等互利的原则,以维护交易双方的利益为宗旨。
3、交易双方就房子转让或租赁达成意向后,为确保交易双方在办理房子移交、房子产权转移、楼宇按揭等过程中的利益,本公司规定:在《房子转让协议》或《房子租赁合约》签订过程中,本公司须由2名业务人员共同参与,否则,交易双方应予拒绝提供合作。
4、在办理房子产权转移过程中,涉及的凭证包括:《房地产证》、《房地产买卖合同范本》(预售)、购房发票或购房收据、贷款(按揭)扣款存折等凭证交本公司业务人员时,须向业务人员索取盖有本公司租售业务公章的凭据,否则上述凭证的安全问题,本公司概不负责。注:贷款(按揭)扣款存折交本公司时,请客户保管好存折密码,否则造成的损失本公司概不负责。
5、本公司规定:在房子交易过程中,业务人员不得经手定金、房款、佣金及其他款项和现金;因此,请交易双方将相关款项直接交给本公司财务人员或存入我公司指定账号,并索取盖有本公司财务专用章的正式收款收据,否则款项的安全问题,本公司概不负责。
6、业务人员的工作是其应尽职责,交易双方请不要向业务人员表示酬谢;我们的工作如令您有不够满意之处,请径直向____XX公司房子租售中心投诉。
7、以上说明及有关办理房子租赁、房地产交易等事宜,如有不明之处,请与本公司房子租售中心联系。
多谢合作!
联系电话:81转22 e-a:
公司地址:
有限公司