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第一篇：医院委托书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
委托人(患者本人)： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码： 住址：
与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的'知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： (手印) 年 月 日
受托人签名： (手印) 年 月 日
第二篇：医院类委托书范本
委 托 人 姓 名 ：
委托代理人姓名 ：
委托代理权限：
1、同意 □ 不同意 □ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见;
2、同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误;
3、同意 □ 不同意 □ 领取各类通知书;
4、同意 □ 不同意 □ 领取个体工商户营业执照。
委托有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
委托代理人住所
邮政编码联系电话
(委托代理人身份证复印件粘贴处)
委托人签名：
年 月 日
须知： 1. 委托代理人的委托事项主要包括：办理名称预先核准、开业登记、变更登记
和注销登记等。
2. 委托人应当指定委托代理人更正有关材料的权限，在选择 同意 或 不同
意 后的 □ 中打√。