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医院委托书个人模板(推荐5篇)

2024-07-28 09:25:54

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第一篇:医院类委托书范本

兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

确实无法亲自办理病历资料申请,特委托: 代为向贵院申办,申办资料项目范围为:

以供----之用。

此 致 医院

委托人: (签章)身份证号:

户籍地:

受委托人: 身份证号:

户籍地:

电 话:(1) (2)

年 月 日

委托人证件影印本 受托人证件影印本

第二篇:医院委托书

委托人:

受托人:

_____________(投标方全称)法人代表授权__________________________为本公司的合法代理人,参加贵方组织的项目(招标文件编号:__________________________)的招标活动,全权代表本公司处理招标活动中的一切事宜和签署一切文件。被授权人无转委托权。特此委托。

委托人:

受托人:

日期:

第三篇:医院个人委托书

姓名:______性别:______年龄:______住院号:______

委托人(患者本人):______性别:______年龄:________

有效证件号码:____________________

住址:_____________________________

被委托人:______性别:______年龄:_____

联系电话:___________________________

有效证件号码:______________________

住址:_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的.告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:______(或手印)______年______月______日______时______分

受托人签名:______(或手印)______年______月______日______时______分

医师签名:________

谈话地点:______年______月______日______时______分

第四篇:医院个人委托书

委托人:__________身份证号:__________

被委托人:__________身份证号:__________

委托事项:

委托人是省外院校___的_____年应届毕业生,因故无法回生源地参加报名,特委托家人报名。

委托权限:代为报名和提交有关报名材料委托时限:_____年_____月_____日至_____月_____日

委托人签名:__________委托人电话:__________

被委托人签名:__________被委托人电话:__________

委托日期:_____年_____月_____日

第五篇:医院个人委托书

委托人: 刘 性别: 男出生日期: 身份证号码: 家庭住址:

被委托人: 唐 性别: 男出生日期: 身份证号码: 家庭住址:

授权委托原因及事项: 本人因在外地工作,不能亲自办理房产过户的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止

委托人无转委托权

委托人: 刘    年 月 日

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