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委托人:______________
受委托人姓名:______________
性别:_______
职务:______________
工作单位:______________
电话:______________
受委托人姓名:______________
性别:_______
职务:______________
工作单位:______________
电话:______________
现委托上列受委托人在我(单位)与_______因(工伤认定、劳动能力鉴定)纠纷一案中,作为我方的委托代理人。
委托人:______________(签章)
受委托人:______________(签章)
_______年____月____日
_______人力资源和社会保障局:
我单位职工_______(身份证号:______________)于_______年____月____日因工作中意外受伤,现委托我单位职工_______(身份证号:______________;联系电话:______________)前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字:______________
受委托人签字:______________
_______年____月____日
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